CASAL SERÁ RESSARCIDO POR NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO
O Juiz da Segunda Vara Cível de Brasília condenou Allianz Saúde S/A e a Universal Trust Corretora, Administradora e Consultoria de Seguros Ltda a ressarcir um casal, no valor de R$ 3.415,30 e a pagar de indenização de R$ 10.000,00, por dano moral, por negativa de cobertura de parto.
O casal trocou de plano de saúde, da Golden Cross para a Allianz, por intermédio da Universal Trust, sendo informados que por terem cumprido a carência perante o plano anterior, não seria necessária qualquer condição temporal para usufruírem do novo plano. No entanto, o plano de saúde se negou a cobrir as despesas do parto da requerente sob o fundamento do cumprimento do prazo de carência.
A Allianz Saúde S/A sustentou que o período de carência guarda respaldo nas orientações da ANS e do contrato coletivo, modo pelo qual verbera a sua responsabilidade civil, pugnando pela improcedência de todos os pedidos. A Universal Trust Corretora, Administradora e Consultoria de Seguros Ltda sustentou que os autores tinham ciência das normas contratuais que estipulavam período de carência. Por fim, sustentou a inexistência de danos morais ou dos requisitos para que fosse pleiteada a devolução em dobro, pois não houve cobrança indevida.
De acordo com a sentença, o primeiro autor comprovou que é beneficiário do plano de saúde prestado pela primeira ré, porquanto tal questão não foi impugnada por qualquer das partes. Ademais, mesmo havendo previsão contratual no sentido de ser necessário o transcurso do prazo de carência de 300 dias para que fosse possível a internação da segunda requerente para realização do parto, tal não se aplica aos autores, uma vez que já haviam cumprido o prazo de carência em plano anterior, situação que restou incontroversa nos autos. Destarte, verifico que a estipulação do período de carência comparece abusiva, modo pelo qual presente a responsabilidade civil das rés. Quanto aos danos materiais, o fato narrado pelos requerentes se subsume à hipótese de dano material, uma vez que busca o recebimento dos valores despendidos. Conforme ofício remetido pelo hospital, os gastos efetuados alcançam tão somente o valor de R$ 3.415,30. Quanto aos danos morais, os danos morais têm características bastante peculiares, que os distinguem dos danos materiais, encontrando respaldo no constrangimento, agravado pelo sentimento de impotência e perplexidade diante do comportamento da empresa ré, fornecedora dos serviços. Portanto, tenho que a indenização em R$ 10.000,00 mostra-se razoável para o caso em tela.
TJDFT Processo : 2011.01.1.141635-9
http://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2013/maio/casal-sera-ressarcido-por-negativa-de-cobertura-de-parto
O casal trocou de plano de saúde, da Golden Cross para a Allianz, por intermédio da Universal Trust, sendo informados que por terem cumprido a carência perante o plano anterior, não seria necessária qualquer condição temporal para usufruírem do novo plano. No entanto, o plano de saúde se negou a cobrir as despesas do parto da requerente sob o fundamento do cumprimento do prazo de carência.
A Allianz Saúde S/A sustentou que o período de carência guarda respaldo nas orientações da ANS e do contrato coletivo, modo pelo qual verbera a sua responsabilidade civil, pugnando pela improcedência de todos os pedidos. A Universal Trust Corretora, Administradora e Consultoria de Seguros Ltda sustentou que os autores tinham ciência das normas contratuais que estipulavam período de carência. Por fim, sustentou a inexistência de danos morais ou dos requisitos para que fosse pleiteada a devolução em dobro, pois não houve cobrança indevida.
De acordo com a sentença, o primeiro autor comprovou que é beneficiário do plano de saúde prestado pela primeira ré, porquanto tal questão não foi impugnada por qualquer das partes. Ademais, mesmo havendo previsão contratual no sentido de ser necessário o transcurso do prazo de carência de 300 dias para que fosse possível a internação da segunda requerente para realização do parto, tal não se aplica aos autores, uma vez que já haviam cumprido o prazo de carência em plano anterior, situação que restou incontroversa nos autos. Destarte, verifico que a estipulação do período de carência comparece abusiva, modo pelo qual presente a responsabilidade civil das rés. Quanto aos danos materiais, o fato narrado pelos requerentes se subsume à hipótese de dano material, uma vez que busca o recebimento dos valores despendidos. Conforme ofício remetido pelo hospital, os gastos efetuados alcançam tão somente o valor de R$ 3.415,30. Quanto aos danos morais, os danos morais têm características bastante peculiares, que os distinguem dos danos materiais, encontrando respaldo no constrangimento, agravado pelo sentimento de impotência e perplexidade diante do comportamento da empresa ré, fornecedora dos serviços. Portanto, tenho que a indenização em R$ 10.000,00 mostra-se razoável para o caso em tela.
TJDFT Processo : 2011.01.1.141635-9
http://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2013/maio/casal-sera-ressarcido-por-negativa-de-cobertura-de-parto
CAS aprova obrigatoriedade de certificação de qualidade de hospitais
10/04/2013 - 12h35 Comissões - Assuntos Sociais - Atualizado em 10/04/2013 - 14h14
Iara Farias BorgesA Comissão de Assuntos Sociais (CAS) aprovou nesta quarta-feira (10) projeto que obriga hospitais, públicos ou privados, vinculados ou não ao Sistema Único de Saúde (SUS), a passarem por avaliações periódicas e processos de certificação da qualidade. Aprovadaem decisão terminativa, a matéria segue para a Câmara dos Deputados.O projeto de lei do Senado (PLS 126/2012), do senador Vital do Rêgo (PMDB-PB), remete à autoridade sanitária a responsabilidade de elaborar regulamento que estabeleça a metodologia, os indicadores e os padrões de qualidade admitidos. Tal regulamento também deverá determinar a periodicidade da avaliação, assim como os critérios para a habilitação dos prestadores de serviços de avaliação e certificação da qualidade.Além dos serviços hospitalares, a proposta sugere a possibilidade de a avaliação e certificação da qualidade serem estendidas a outros serviços de saúde. A avaliação periódica é importante, ressaltou a relatora da matéria, senadora Ângela Portela (PT-RR), em razão do risco que pode atingir a população.Ao concordar com Vital do Rêgo sobre a importância da avaliação externa, Ângela Portela ressaltou que a medida contribui para assegurar prestação de serviços hospitalares em consonância às normas recomendadas por organismos internacionais, como a Organização Panamericana de Saúde.– A introdução de práticas de avaliação e de busca de melhoria da qualidade da atenção em saúde se fez muito tardia e lentamente em nosso meio e se faz necessário estimular sua adoção por nossos serviços, em especial frente ao crescimento da complexidade da atenção à saúde, que se observa nos últimos anos – enfatizou a relatora.O texto inicial prevê a obrigatoriedade de avaliação, acreditação e certificação da qualidade de hospitais. Porém, emenda apresentada pelo senador Humberto Costa (PT-PE) retirou o termo “acreditação”. A relatora, ao acatar a emenda, observou que tal supressão não compromete o mérito da proposta.Agência Senado(Reprodução autorizada mediante citação da Agência Senado)SENADO FEDERAL
PROJETO DE LEI DO SENADO No 126, DE 2012
Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde), para dispor sobre a obrigatoriedade de avaliação, acreditação e certificação da qualidade de hospitais.
O CONGRESSO NACIONAL decreta:
Art. 1o A Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar acrescida do seguinte art. 39-A:
“Art. 39-A. Os serviços hospitalares de qualquer natureza, públicos ou privados, vinculados ou não ao Sistema Único de Saúde, serão submetidos a processo periódico de avaliação, acreditação e certificação da qualidade.
§ 1o Serão estabelecidos, em regulamento, os modelos, as metodologias de avaliação, os indicadores e os padrões de qualidade admitidos, assim como os critérios para a habilitação de prestadores de serviços de avaliação, acreditação e certificação da qualidade .
§ 2o Por determinação da autoridade sanitária, e em face do risco oferecido à população, o processo de avaliação, acreditação e certificação da qualidade de que trata o caput será estendido para outros serviços de saúde.”
publicação.2
Art. 2o Esta Lei entra em vigor trezentos e sessenta dias após a data de sua
JUSTIFICAÇÃOA grande conquista do Sistema Único de Saúde (SUS) foi a universalização da atenção à saúde no País, após a promulgação da Constituição Federal de 1988.
No entanto, o principal desafio que ainda permanece é a melhoria da qualidade da assistência, notadamente da assistência hospitalar. Nesse aspecto, o setor de saúde suplementar, apesar de atender um número bem inferior de pessoas, também padece do mesmo problema.
No setor saúde, a introdução de práticas de avaliação e de melhoria da qualidade aconteceu tardiamente, seguindo a reboque de setores econômicos ligados à produção industrial, advinda de empresas japonesas e americanas. Porém, em face dos crescentes custos e do incremento da complexidade científica e tecnológica da atenção à saúde, em especial nos países desenvolvidos, foi dado um forte impulso para a geração de estudos e pesquisas nessa área.
O primeiro país a desenvolver um sistema consistente de melhoria da qualidade hospitalar foi os Estados Unidos da América, berço da acreditação hospitalar com o Programa de Padronização Hospitalar, elaborado pelo Colégio Americano de Cirurgiões, em meados de 1924, e da Joint Comission of Accreditation of Hospitals (JCAHO), na década de 1950.
No Brasil, o setor saúde vem trabalhando com avaliação hospitalar desde a década de 1970, sem que, no entanto, houvesse tido impacto significativo sobre a qualidade dos serviços. A década de 1990, por sua vez, é marcada pela introdução do termo acreditação hospitalar no País, com o desenvolvimento de instrumento de avaliação hospitalar inspirado em padrões preconizados pela Organização Pan-Americana da Saúde. Diferentes grupos foram envolvidos nessa discussão, culminando com a formação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), em 1998, uma organização de direito privado, responsável pelo desenvolvimento, aplicação e acompanhamento de normas para o processo de acreditação.
A acreditação é um processo de avaliação externa, de caráter voluntário, por meio do qual uma organização, em geral não governamental, avalia periodicamente um serviço de saúde para verificar a sua conformidade com um conjunto de padrões previamente estabelecidos e divulgados, concebidos para melhorar a qualidade do3
cuidado ao paciente. Os padrões podem ser mínimos ou mais exigentes, definindo níveis crescentes de qualificação.
No Brasil, existem, atualmente, diferentes iniciativas de avaliação externa da qualidade: normas ISO (International Organization for Standardization, em inglês), Prêmio Nacional de Qualidade, acreditação, metodologia Balanced Scorecard, auditoria médica, entre várias outras. Nesse cenário, a ONA desenvolve um trabalho integrador, de unificação das diversas iniciativas de avaliação da qualidade em saúde.
Por essas razões, apresentamos o presente projeto de lei, no sentido de tornar obrigatória, aos hospitais públicos e privados, a adoção de alguma modalidade de avaliação externa e de processo de melhoria da qualidade da atenção à saúde. Tal processo deve ter a capacidade de evidenciar a conformidade do hospital com padrões de qualidade predeterminados e de gerar algum tipo de certificação, que torne essa conformidade visível ao usuário de serviços de saúde.
Optamos, propositalmente, por não determinar qual o processo a ser adotado, vez que existem diferentes caminhos que podem ser trilhados na busca da melhoria da qualidade. Ademais, não é necessário que esse processo seja governamental, a exemplo do que ocorre em alguns países, mas é necessário algum grau de impulso, intervenção e coercitividade estatais.
Por fim, vislumbramos que os hospitais devem ser apenas os primeiros a serem alcançados por esses processos, e que outros serviços de saúde devem segui-los, a exemplo dos laboratórios de análises clínicas, dos serviços hemoterápicos e dos serviços de diagnóstico por imagem, entre vários outros.
Sala das Sessões, Senador VITAL DO RÊGO
Mensagem de veto Regulamento4
LEGISLAÇÃO CITADA
LEI No 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990.
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte lei:Art. 39. (Vetado).
§ 1o (Vetado). § 2o (Vetado). § 3o (Vetado). § 4o (Vetado).DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS§ 5o A cessão de uso dos imóveis de propriedade do Inamps para órgãos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) será feita de modo a preservá-los como patrimônio da Seguridade Social.
§ 6o Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inventariados com todos os seus acessórios, equipamentos e outros
§ 7o (Vetado).
§ 8o O acesso aos serviços de informática e bases de dados, mantidos pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, será assegurado às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao processo de gestão, de forma a permitir a gerencia informatizada das contas e a disseminação de estatísticas sanitárias e epidemiológicas médico-hospitalares.
(À Comissão de Assuntos Sociais, em decisão terminativa)
Publicado no DSF, em 03/05/2012.
Secretaria Especial de Editoração e Publicações do Senado Federal – Brasília-DF OS:11679/2012
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